TROMBOEMBOLISMO VENOSO

È la Trombosi Venosa Profonda (TVP) di una delle vene profonde delle gambe, che determina gonfiore, rossore e calore della gamba interessata.
L’incidenza nella popolazione generale è di 1/1000 soggetti per anno.
L’Embolia Polmonare (EP) è la presenza di trombi in una o in entrambe le arterie polmonari che portano sangue venoso non ossigenato ai polmoni per il successivo processo di ossigenazione. Il sintomo principale dell’EP è rappresentato dalla dispnea o fame d’aria. L’incidenza nella popolazione è all’incirca la metà rispetto alla TVP, cioè 0.5/1000 soggetti per anno.

TVP ed EP condividono i medesimi fattori di rischio. È da tenere presente che l’aver avuto un episodio di Tromboembolismo venoso (TEV) rappresenta di per sé un fattore di rischio per un nuovo episodio (recidiva).

Fattori di Rischio (FR) noti sono:

• Le fratture degli arti inferiori con ingessatura, i grossi traumi del bacino, della colonna vertebrale, gli interventi di chirurgia ortopedica, di chirurgia addominale.
• I tumori, specie solidi ed ematologici, di cui il TEV può essere la prima manifestazione oppure rappresentare una complicanza, dopo chemioterapia e radioterapia.
• Malattie infiammatorie croniche.
• Malattie autoimmuni.
• L’immobilizzazione prolungata, i viaggi di lunga durata in persone predisposte.
• Il ricovero per scompenso cardiaco, infarto miocardico, ictus, insufficienza respiratoria e l’infezione da SARS-COV2 (COVID19).

Alcuni fattori di rischio cardiovascolare che agiscono sul versante arterioso possono agire anche sul versante venoso: l’obesità, la sedentarietà ed il fumo di sigaretta.

Alcuni fattori di rischio sono “genere correlati” nelle donne, quali:

• Utilizzo di contraccettivi (specie i contraccettivi di terza generazione)
• Terapia ormonale sostitutiva (ad esempio durante la menopausa)
• Gravidanza (soprattutto nelle ultime settimane)
• Parto cesareo e immediato post-partum
• Tecniche di fertilizzazione in vitro
• Stimolazione ovarica

In tutti questi casi la presenza di una familiarità per TEV o di una o trombofilia (predisposizione alla formazione di trombi) aumenta notevolmente il rischio di TEV.
La trombofilia può essere congenita (ad esempio dovuta alla mutazione di fattori della coagulazione come Fattore II, la presenza del fattore V Leiden, il deficit della proteina C, della proteina S, di antitrombina III, l’iperomocisteinemia) o acquisita come nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
Inoltre, in circa 1/3 dei casi la causa scatenante il TEV rimane sconosciuta.

Chi dovrebbe essere sottoposto a una valutazione per la ricerca di una eventuale predisposizione genetica o una trombofilia?

1. I familiari di pazienti con trombofilia nota.
2. I pazienti con familiarità per TEV.
3. Le donne che hanno avuto poli-abortività.
4. I pazienti di entrambi i sessi che hanno avuto TEV in età < 50 anni o TEV recidivanti.

La TVP si manifesta con edema, gonfiore, calore, dolore dell’arto interessato. L’EP si può manifestare con sintomi diversi in relazione alla gravità, che dipende sia dal grado di ostruzione delle arterie polmonari, sia dalla coesistenza di altre malattie cardio-respiratorie e, in genere, dallo stato di salute del soggetto. L’occlusione acuta delle arterie polmonari può alterare gli scambi gassosi (ossigeno e anidride carbonica) e sovraccaricare il cuore determinandone una sofferenza acuta fino a scompenso, shock o arresto cardiaco.
In alcuni casi può presentarsi anche in forma asintomatica se di piccola estensione.

Nella maggior parte dei casi i sintomi dell’EP includono:

• Dispnea, ossia fame d’aria, che si manifesta con respiro affannoso e rapido. Può simulare uno stato di ansia.
• Dolore toracico, talvolta con battito cardiaco accelerato o irregolare.
• Stordimento o svenimento. Quando l’ostruzione vascolare è dovuta ad emboli di grandi dimensioni che bloccano i vasi polmonari più grandi, il soggetto può sviluppare una perdita di coscienza. La pressione sanguigna può diventare pericolosamente bassa (condizione definita shock), la pelle può essere fredda e bluastra (cianosi) e la persona potrebbe morire improvvisamente. Nei soggetti anziani, l’embolia polmonare può manifestarsi come uno stato confusionale o un deterioramento della funzione mentale, a causa dell’improvvisa riduzione dell’ossigenazione al cervello e agli altri organi.
• Tosse ed emottisi. Se l’embolo causa un infarto polmonare i sintomi possono svilupparsi anche nell’arco di ore e possono durare diversi giorni. Il soggetto presenta tosse associata a espettorato striato di sangue (emottisi), dolore toracico acuto durante l’inspirazione e, talvolta, febbre.

La TVP, nella fase acuta, può complicarsi e dare EP; a distanza di qualche tempo può determinare una sindrome post-trombotica, legata ad un danno permanente dei vasi del circolo venoso profondo, che può risultare molto invalidante, portando anche a ulcerazioni cutanee.
La maggior parte delle persone con EP viene trattata con successo prevenendo qualsiasi tipo di complicazione. Tuttavia, talvolta nell’immediato, può verificarsi un peggioramento clinico importante, con severa ipotensione (riduzione dei valori di pressione sanguigna) fino allo shock (collasso circolatorio), a volte fino all’arresto cardiaco. Tutto questo è dovuto ad una insufficienza del ventricolo destro (disfunzione ventricolare destra).
Il momento più a rischio è sicuramente quello delle prime ore dell’EP, ma anche le settimane successive alla diagnosi, in quanto si possono verificare delle recidive. Per questi motivi il trattamento dell’EP deve essere effettuato nel più breve tempo possibile e dev’essere sempre prescritta una terapia per la prevenzione delle recidive allo scopo di scongiurare le gravi complicazioni o addirittura la morte.
Inoltre, una non rara complicanza tardiva è rappresentata dall’ipertensione polmonare cronica tromboembolica, ovvero una persistenza di materiale embolico che diventa fibrotico e che determina un aumento della pressione arteriosa del circolo polmonare che sovraccarica la parte destra del cuore.

Nel caso di sospetta TVP si esegue una ecografia venosa a compressione (in inglese CUS - Compression Ultra Sonography) che consiste nel verificare, con ultrasonografia, la presenza o meno di flusso sanguigno in 4 punti (2 vene femorali e poplitee). L’ecocolorDoppler artero-venoso periferico consente di valutare il flusso anche delle vene più piccole (distali). I sintomi dell’Embolia Polmonare possono simulare quelli di altre patologie cardiovascolari, per cui la diagnosi richiede un alto grado di sospetto clinico che scaturisce dalla storia del paziente e dall’analisi dei fattori di rischio, la conferma poi viene dagli esami strumentali. In caso di sospetto di EP, gli esami di primo livello includono l’emogasanalisi arteriosa, l’elettrocardiogramma, la radiografia del torace, gli esami ematici (tra cui il dosaggio del D-dimero). Un valore normale di D-dimero permette di escludere l’EP nella maggior parte dei casi. L’ecocardiogramma aiuta nella diagnosi, soprattutto nei pazienti più gravi e ci permette di valutare la funzione del ventricolo di destra.
L’esame finale (gold standard) che ci permette di fare la diagnosi definitiva di EP è l’AngioTAC del torace con mezzo di contrasto. Altre metodiche, meno utilizzate, sono la scintigrafia polmonare (utilizzabile talvolta nella donna gravida, nei pazienti con insufficienza renale grave e/o allergia al mezzo di contrasto) e l’angiografia polmonare invasiva (nel caso in cui si debba procedere a una terapia invasiva).

Quando mi devo allarmare e rivolgermi al medico?
In caso di comparsa di:

La TVP si cura al domicilio, il paziente dovrà seguire la terapia anticoagulante, per 3-6 mesi dopo i quali effettuerà controllo ecocolorDoppler artero-venoso periferico per verificare la guarigione. Sarà utile indossare calze elastiche a compressione graduata per evitare la sindrome post trombotica.

Nel sospetto di EP bisogna recarsi in ospedale. L’EP ad alto rischio di mortalità (con shock, arresto cardiaco) richiede l’uso di anticoagulanti endovena (eparina) e di farmaci fibrinolitici “salva vita” in grado di sciogliere in tempi rapidi gli emboli ostruenti le arterie polmonari, ripristinando nella maggior parte dei casi la perfusione dei polmoni o nel caso di controindicazione alla terapia fibrinolitica, saranno usate tecniche interventistiche per rimuovere il coagulo.

Nella EP a bassissimo rischio, è possibile dimettere il paziente dopo una breve osservazione clinica, prescrivendo la terapia con anticoagulanti da assumere a domicilio.

Nella EP a rischio intermedio è necessaria l’ospedalizzazione e l’inizio tempestivo di una terapia anticoagulante che può avvenire direttamente con farmaci per via orale, oppure al termine di una iniziale terapia con eparina (nella maggior parte dei casi eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea, talvolta eparina sodica in infusione endovenosa).
Gli anticoagulanti orali che vengono utilizzati più spesso sono gli anticoagulanti orali diretti (apixaban, dabigatran, edoxaban e rivaroxaban), salvo i casi in cui vi sia una controindicazione, per cui deve essere usato un altro anticoagulante, detto warfarin.
La durata del trattamento è di circa 3-6 mesi, dopodiché sarà lo specialista di riferimento a valutare la prosecuzione o la sospensione della terapia anticoagulante orale in base a diversi fattori (in particolare la causa dell’embolia e l’emergenza di eventuali controindicazioni alla sua prosecuzione).

Dopo un episodio di EP non bisogna dimenticare che sarà importante evitare recidive della malattia. Sarà necessario adottare utili accorgimenti per prevenire la TVP e il medico valuterà l’esecuzione di altri esami per la ricerca di eventuali malattie associate, in quanto l’improvvisa insorgenza di una TVP o di una EP può rappresentare un campanello di allarme per la presenza di altre patologie non clinicamente evidenti (cancro, patologie autoimmunitarie, genetiche).

ATTIVITÀ FISICA

Bisogna mantenere un corretto stile di vita. Un fattore di rischio per la comparsa di TEV e/o di EP è la sedentarietà, da evitare effettuando una moderata e costante attività fisica, come frequenti passeggiate a piedi. È dimostrato che una ora di attività fisica giornaliera riduce il rischio TEV. Al contrario, trascorrere 5 ore al giorno davanti alla televisione comporta un rischio doppio di EP fatale rispetto a chi sosta davanti la TV per meno di 2 ore e mezzo al giorno.

PESO CORPOREO E ALIMENTAZIONE

L’obesità è un fattore di rischio per TEV, dunque bisognerà stare attenti a mantenere un corretto peso corporeo. Un’alimentazione equilibrata è un punto di forza nella prevenzione. È raccomandata inoltre un’adeguata idratazione, l’assunzione di frutta e verdura, oltre che alla limitazione del quantitativo di sale.

FUMO

È assolutamente da evitare!

ATTENZIONE AI FATTORI “GENERE CORRELATI”

Come già elencato tra i fattori di rischio, la contraccezione per via orale e la terapia ormonale sostitutiva aumentano il rischio di TEV soprattutto nelle donne con concomitanti fattori predisponenti: obesità, fumo, fattori genetici trombofilici, malattie autoimmuni.
La gravidanza è un fattore di rischio tromboembolico di per sé, a causa dell’incremento di alcuni fattori pro-coagulanti, dell’aumento del peso corporeo e della stasi venosa agli arti inferiori. Nelle donne con familiarità per TEV, con noti fattori predisponenti la trombosi, con malattie autoimmuni, con storia di abortività, con TEV recidivanti è opportuno un adeguato colloquio (counseling) con il proprio ginecologo prima dell’assunzione di contraccettivi, prima e durante la gravidanza, e in menopausa prima della terapia ormonale sostitutiva.

EVITARE SITUAZIONI RISCHIOSE

È fortemente raccomandato indossare le calze elastiche durante il giorno se si è soggetti a rischio, soprattutto quando si sta molto fermi. In occasione di viaggi in automobile, in treno od in aereo adottare alcuni accorgimenti quale l’uso di calze elastiche o eseguire, ad intervalli regolari, alcuni movimenti attivi degli arti inferiori, anche da seduti, per riattivare la circolazione profonda con l’ausilio della contrazione muscolare.

CONTROLLI CLINICI E STRUMENTALI

È necessaria una stretta aderenza alla terapia prescritta e la massima collaborazione tra paziente, medico di medicina generale e specialista. Rispettare i controlli clinici e strumentali al follow-up nell’arco dei 6-12 mesi successivi quando potrebbero emergere patologie ancora non presenti in fase acuta.

AIUTARE ANCHE GLI ALTRI

Essere un testimonial, informare gli altri (familiari, colleghi di lavoro ed amici) sulla necessità di un corretto stile di vita per la prevenzione della TEV e richiamare la loro l’attenzione sui possibili sintomi della malattia, quali sensazione di pesantezza alle gambe, mancanza di fiato, la cui consapevolezza si tradurrà in un ricorso ad ulteriori accertamenti strumentali per prevenire complicanze anche mortali.